Wijzigingsformulier autoverzekering

Let op!

U kunt alleen bij Verzekeringssite.nl uw wijziging doorgeven als Verzekeringssite.nl voor uw autoverzekering uw tussenpersoon is. U kunt deze verzekeringen herkennen aan het polisnummer. Uw polisnummer dient te beginnen met 321xxxxxx.

Huidige auto

Polisnummer
Kenteken huidige auto
Achternaam
Telefoonnummer
E-mail
Wordt uw huidige auto op hetzelfde moment verkocht? Ja
Nee
Graag een toelichting. Indien noodzakelijk zullen wij telefonisch contact met u opnemen.

Nieuwe auto

Wijzigingsdatum
Kenteken nieuwe auto
Merk
Type
Meldcode
Gewicht
Kilometer stand
Heeft uw auto een lpg-installatie? Ja
Nee
LPG waarde
Beveiligingsklasse
(auto's vanaf 1998 hebben standaard
klasse 1)

Klasse 1 (startonderbrekers)

Klasse 2 (startonderbrekers, inbraakdetectie en SCM alarm)

Klasse 3 (startonderbrekers, inbraakdetectie en SCM alarm met noodstroom, sabotage + hellingdetectie)

Klasse 4 (klasse 1, 2 of 3 met voertuigvolgsysteem)

Klasse 5 (Klasse 3 met voertuigvolgsysteem geactiveerd door alarm)
Gewenste dekking WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco
Dagwaarde
Heeft u meer dan € 500 aan niet af-fabriek audio of overige accessoires? Ja
Nee
Waarde audio-apparatuur niet af-fabriek €
Waarde accessoires niet af-fabriek €
Heeft u nog overige opmerkingen?
 
 
 
 

Bezoekadres

A. Hofmanweg 5a
2031 BH Haarlem

Postadres

Postbus 6030
2001 HA Haarlem

Contact

info@verzekeringssite.nl
Tel. 023 750 5280
Fax 023 750 5281
KVK 37087715
AFM 12010262
Vorige
maand 58.354 verzekeringen vergeleken